来源：北京商报
评估机构与服务机构深度合谋，教唆老人“故意无法起床”“故意无法行走”“故意无法独自站立”，将健康或轻度失能者伪装成重度失能，套取巨额保险基金……近日，一起长期护理保险骗保案被曝光。截至案发，234人被重新评估降级，144人彻底失去待遇资格，两家机构累计套取基金200余万元。
长期护理保险被称为社会保险“第六险”，本是为失能家庭解燃眉之急。但当机构包办申请、评估人员按“约定名单”打分、老人配合装病时，这套保障制度究竟被谁钻了空子？又该如何堵住漏洞？
一份“约定名单”与一场集体装病
国家医保局近日公布了一起骗保案。2025年10月，上海市医保部门通过举报线索和长期护理保险欺诈识别模型筛查发现，上海心安康身通达为老服务发展中心（以下简称“心安康服务中心”）有324名老人的长期护理保险失能等级评估由上海市杨浦区益诚老年照护评估中心（以下简称“益诚评估中心”）完成，评估地址均为“市光新村长者照护之家”。
有25名老人服务地址登记为本机构注册地址，联系人为同一机构管理人员。经实地核查，“市光新村长者照护之家”属于心安康服务中心的关联机构，上述324名老人并未实际入住。两家机构存在重大欺诈骗保嫌疑。
上海市医保部门迅速成立专项调查组，对相关参保人员的失能评估档案、长期护理保险结算明细、医保就医记录等数据进行交叉核验，并积极对接公安部门的行为轨迹及交通分析数据。结果发现，部分评估等级为6级（重度失能）的老人行动自如，还多次外出旅游。
医保部门随即对部分老人发起失能状态重新评估，并将案件移送公安机关。经公安部门侦查，心安康服务中心负责人朱某与益诚评估中心法定代表人苏某合谋，以“帮助申请长期护理保险、承诺保证通过失能等级评估”的方式招募老年人，先后诱导200余人委托心安康服务中心代为申请。
心安康服务中心安排申请人集中入住接受评估，并教唆老人在评估时“故意无法起床”“故意无法行走”“故意无法独自站立”，伪装成失能、失智状态。益诚评估中心根据约定名单，人为操控指标，在明知申请人并未实际失能、失智的情况下，将原本应评为零至一级的老人，虚假评估为具有“无法独立行走、瘫痪在床”等失能特征的三至六级。心安康服务中心派遣护工至老人家中，并非提供照护服务，而是从事打扫卫生等家政服务。
截至案发，通过失能状态重新评估，降低234名老人评估等级，其中144人不再享受长期护理保险待遇。两家机构累计违规套取长期护理保险基金200余万元。目前，朱某、苏某等5名犯罪嫌疑人已抓捕归案。上海医保部门依法解除两家机构的长期护理保险服务协议，追回违规基金202万余元，处行政罚款556万余元，终止6名评估人员长期护理保险基金结算资格，对4名机构管理人员五年内禁止从事定点长护机构管理。
长期护理保险制度是一项新的社会保险制度，也被称为社会保险“第六险”，专门解决失能人员“日常照料”的难题，通过大家共同缴费建立基金池，用基金购买专业护理照料服务，减轻失能家庭的照料负担和经济压力。基于此，北京社科院副研究员王鹏分析认为，此案核心在于利益链条的深度结盟与评估环节的程序漏洞。评估中心本应是独立的第三方，但本案中评估方与服务方通过利益交换达成“黑白合同”，操控指标虚报失能等级。服务机构以“包通过”为诱饵集中招募老人并教唆装病，让部分老人成了骗保的“帮凶”。此外，长期护理保险服务多发生于家庭内部，传统书面审核难以发现“演戏”行为，而个人支付比例低也使参保人缺乏警惕甚至愿意配合。
从“一次评估”到“多维核验”
日前，中共中央办公厅、国务院办公厅联合印发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》（以下简称《意见》），明确要求用三年左右的时间基本建立适应我国基本国情的长期护理保险制度。
《意见》明确，按规定参保缴费且失能状态长期持续（一般为6个月以上），经申请通过评估认定的失能人员，可按规定享受相关待遇。根据现行评估标准，失能分为轻度、中度、重度3个等级。长期护理保险制度起步阶段保障重度失能人员。
长期护理保险基金的用途有着严格限定：它主要用于报销符合规定的长期护理基本服务费用，原则上不向失能人员直接发放现金补贴。这种“服务实报实销”而非“直接发钱”的模式，目的正是专款专用，确保每一分基金都切实用在失能人员的照护上。
国家医保局制定全国统一的长护服务项目目录，将重度失能人员迫切需求的36项服务纳入长护支付范围，包括协助进食、沐浴、口腔清洁等20项维持基本生活所必需的生活照护类，吸痰、导尿等16项基础性的医疗护理类项目。
制度的“善意”需要严格的监管来护航。对于长期护理保险如何持续健康发展，王鹏提出了几个关键方向：严密的行刑衔接——不仅是行政处罚，更需要像本案一样通过刑事追责提高威慑力，设立行业黑名单准入制度；科技赋能监管——利用AI算法、人脸识别签到等技术确保服务真实发生；引入险企专业风控——发挥其在精算和现场核查方面的优势，作为政府监管的补充。
针对防范骗保的具体措施，王鹏认为要构建全方位监管体系。强化评估独立性，建立评估人员与服务机构的随机轮换与回避制度，严禁两者存在任何形式的利益关联。引入多维数据核验，在上述案件中，正是通过交通、就医等大数据发现“重度失能者旅游”这一关键破绽，应常态化对比老人的医保就医记录、活动轨迹等行为数据。建立“飞检”与投诉机制，对高等级失能人员进行不定期、突击式的上门复核，打破“一次评估定终身”的局限。
长期护理保险被称为社会保险“第六险”，承载着解决“一人失能、全家失衡”难题的期待。在业内人士看来，上海这起案件的侦破，既是一次精准打击，也是一次警示。这起案件的侦破意味着仅有制度框架远远不够，从评估到服务的全链条监管，从行政惩戒到刑事追责的闭环管理，缺一不可。否则，今天被教唆“故意不起床”的老人，明天就可能成为侵蚀整个制度根基的裂缝。
北京商报记者 胡永新
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责任编辑：秦艺
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